SMI-dag om vancomycinresistenta enterokocker
Smittskyddsinstitutet bjöd den 2 juni 2009 in till en SMI-dag om vancomycinresistenta enterokocker (VRE) för att sammanfatta kunskapsläget kring den aktuella epidemiologin i Sverige.
Dagen riktade sig till läkare på kliniskt mikrobiologiska laboratorier, infektionsläkare, läkare och sjuksköterskor aktiva inom vårdhygien-och smittskydd, medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) samt läkare under utbildning inom såväl klinisk bakteriologi och virologi som infektion samt till biomedicinska analytiker och mikrobiologer.
Rapporter
Enterokocker, bakgrund till aktuell problematik, Åsa Melhus, Uppsala
Är VRE en zoonos? Björn Bengtsson, SVA, Uppsala
Diagnostik av VRE. Ingegerd Gustafsson, Halmstad
Exempel på vårdprogram. Göran Hedin, Falun
Rapport fältepidemologiska gruppen. Arne Runehagen, Växjö
Vilken information finns i SmiNet? Tomas Söderblom, SMI
Erfarenheter från aktuella VRE-utbrott: Miljöaspekter, Karin Kidd Ljunggren, Halmstad
Erfarenheter från aktuella VRE-utbrott: Probiotikaaspekter, Olle Aspevall
Erfarenheter från aktuella VRE-utbrott: Daniel Heimer, Västerås (kommer snart)
Sammanfattning av SMI-dagen om vankomycinresistenta enterokocker 2 juni 2009
Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) har under 2000-talet orsakat ett antal utbrott med smittspridning på svenska vårdinrättningar. De senaste utbrotten i Stockholm, Västmanland och Halland är omfattande och har inneburit att antalet till SMI inrapporterade fall (inkluderar odlingar tagna på grund av kliniska symptom eller tagits som screeningprov) ökat från mellan 20-50 fall/år under 2000-talets sju första år till över 600 år 2008. Antalet inrapporterade fall under 2009 är fortsatt högt och till och med juli månad har 311 nya fall inrapporterats, majoriteten från de redan drabbade länen. Detta indikerar fortsatta problem hos de drabbade trots omfattande åtgärder där för att begränsa smittspridningen. Majoriteten av VRE-isolaten är E. faecium med resistensgenen vanB. Epidemiologiska typningsdata från SMI visar att det är fråga om spridning av en och samma bakterieklon av VRE i de drabbade länen, vilket kan tyda på pågående och omfattande nationell spridning av VRE. En mindre andel av VRE-isolaten utgörs av E. faecium med resistensgenen van A, men dessa tycks inte vara lika benägna att sprida sig.
På grund av den pågående spridningen av VRE anordnade SMI ett arbetsmöte i december 2008 med representanter från de landsting där smitta konstaterats, Socialstyrelsen, Strama och Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA). Det beslutades då att anordna en SMI-dag för att för att sammanfatta kunskapsläget kring den aktuella epidemiologin i Sverige, diagnostik, och prevention av VRE. Dagen riktade sig särskilt till läkare på kliniskt mikrobiologiska laboratorier, infektionsläkare, läkare och sjuksköterskor aktiva inom vårdhygien- och smittskydd, medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) samt läkare under utbildning inom såväl klinisk bakteriologi och virologi som infektion samt till biomedicinska analytiker och mikrobiologer. Dagen hölls 2 juni 2009 under ledning av Magnus Thore, överläkare vid SMI och Barbro Olsson Liljequist, chefsmikrobiolog vid SMI.
Bakgrund
Förmiddagen modererades av Karin Tegmark-Wisell, överläkare vid SMI och inleddes av Åsa Melhus, överläkare i Uppsala. Hon berättade om spridningen i Malmö/Lund år 2003 och hur det utbrottet bemästrades. Där förekom samtidigt två olika stammar av VRE av vilka den ena (”damstammen”) var den som fick mest omfattande spridning och också var svårast att bli av med. Detta talar för att olika stammar av VRE har olika förmåga att sprida sig och etablera sig i sjukhusmiljön.
Björn Bergström, överveterinär vid SVA, redovisade hur en omfattande VRE (vanA)-spridning i svenska kycklingbesättningar minskade radikalt i samband med förbudet år 1998 att använda glykopeptiden avoparcin (vankomycinsläkting) som tillväxtfaktor vid uppfödningen. Trots minskningen finns VRE fortfarande hos cirka 1/3 av kycklingarna men någon smittöverföring till människa har hittills inte kunnat påvisas. Däremot kan bakterierna hos kycklingarna utgöra en reservoir för resistensgener.
Diagnostik och epidemiologi
Ingegerd Gustafsson, biomedicinsk analytiker från Halmstad redogjorde för den aktuella diagnostiken, särskilt PCR-diagnostiska metoder. Samlad diagnostisk referensmetodik avseende VRE finns ännu inte. Som referensbuljong för selektiv anrikning av VRE i Referensmetodik I 11, 2003 Todd-Hewitt-buljong med vankomycin 32 mg/L. Den höga koncentrationen av vankomycin var tänkt att göra buljongen selektiv för VRE (vanA) som var mest aktuell i början av 2000-talet. Nu rekommenderade Ingegerd Gustafsson bruket av koncentrationen 2 mg/L för att optimera för VRE vanB.
Tomas Söderblom, mikrobiolog och epidemiolog på SMI och Barbro Olsson Liljequist redogjorde för spridningen i Sverige och resultaten av PFGE-typningen som görs på SMI. Trots att de drabbade områdena i landet är geografiskt åtskiljda så är de isolerade stammarna genetiskt nära besläktade (samma PFGE-mönster) och måste därför sägas tillhöra samma klon. Den tycks vara unik för Sverige och har heller inte kunnat identifieras i något annat europeiskt land. Endast i några fall som identifierats i Västerås och Uppsala har man hittills kunnat spåra epidemiologiskt samband mellan dessa.
Aktuella utbrott och genomförda åtgärder
Eftermiddagen modererades av Magnus Thore och inleddes av Karin Tegmark Wisell som hade gjort en litteraturgenomgång av gramnegativa och grampositiva bakteriers förmåga att överleva i sjukhusmiljön utanför människokroppen. Det är uppenbart att många olika slags bakterier har en synnerligen god förmåga att överleva i miljön över längre perioder och vissa stammar av VRE kan göra det årslångt.
Överläkarna Karin Kidd-Ljunggren, Halmstad, Daniel Heimer, Västerås och Olle Aspevall, KS-Huddinge, redogjorde för utbrott i respektive län. Karin Kidd-Ljunggren visade övertygande med olika exempel utifrån genomförda miljöodlingar hur viktigt det är att vid VRE-utbrott genomföra intensiv och regelbunden städning med särskild omsorg för den mekaniska rengöringen. Hon visade också hur VRE torde spridas genom indirekt kontaktsmitta via kontaminerad utrustning. VRE-fynd på utrustning som endast hanteras av personal visar att personalens händer i hög grad bidrar till smittspridningen. Daniel Heimer betonade vikten av omfattande och intensiva utbildningsinsatser med fokus på basala hygienrutiner och självskattningsenkäter. Sådana åtgärder måste också inkludera läkarkollektivet. Det är också av stor betydelse att verksamheternas chefer aktivt bidrar till att stoppa spridningen. Endast de har mandat att göra ingrepp i verksamheten och att genomföra kontroller/uppföljning. De vårdhygieniska enheterna kan bara ge råd om hur sådana åtgärder bör genomföras. Olle Aspevall talade om fördelar och risker med probiotikabehandling av VRE-bärarskap. Det finns ännu bara en publicerad studie där man har prövat Lactobacillus rahmnosus. I den studien anges god effekt mot kolonisering av VRE, en effekt som möjligen kan anas också i de nu drabbade länen där probiotikabehandling i samtliga fall använts. Ytterligare studier vore önskvärda. Risken att ytterligare sprida resistens mot vankomycin måste beaktas, trots att L. rahmnosus resistent mot vankomycin med annan mekanism än van-gener.
Vårdprogram och analys av VRE-situationen
Eftermiddagens senare del ägnades först åt vårdprogram där Göran Hedin, numera överläkare i Falun, tidigare hygieniker vid KS-Huddinge berättade om sin jämförelse mellan sex aktuella program mot VRE. Han fann många likheter avseende olika vårdrutiner och skillnaderna han fann förelåg framför allt i odling/screeningrutiner (exempelvis odling från feces enbart eller från feces+urin). Det förelåg också skillnader i intervaller för provtagning. Även om lokala anpassningar i flera fall är nödvändiga, menade auditoriet att det torde finnas goda möjligheter att komma överens om enade vårdprogram via centrala riktlinjer.
Dagen avslutades med att Arne Runehagen, smittskyddsläkare i Växjö, redogjorde för utredningen om VRE-situationen i Sverige som han tillsammans med Anita Hällgren, infektionsläkare i Linköping, genomfört som representanter för Centrala fältepidemiologiska gruppen. Den fylliga utredningen med flera tänkvärda förslag till rutiner och åtgärder för att påvisa fall (=screening), åtgärder vid utbrott, organisation och kommunikation, finns som klickbar länk nedan.
Avslutande diskussion med konklusioner
I den efterföljande diskussionen redogjorde överläkaren Johan Struwe vid SMI om det nya databasprogrammet SWEBAR som för närvarande är under utprövning på några svenska labb. Programmet har som syfte att dagligen samla resistensdata från samtliga svenska labb till en central server för analys på SMI/Strama. Ett early warning-system via SWEBAR skulle kunna bidra till att göra verksamheterna uppmärksamma på aktuella trender och ny resistensproblematik. Karin Tegmark Wisell berättade om en norsk databaserad modell med varningssystem till alla smittskyddsenheter och vårdhygieniska avdelningar. Kan detta vara användbart här i vårt land?
Magnus Thore avslutade med att konkludera att det nu behövs en Samlad referensmetod för VRE i den pågående nätbaserade gula boken om smittskyddslagens sjukdomar samt att SMI och Strama med gemensam redaktion skriver förslag till åtgärdsprogram liknande det nyutkomna Stramahäftet om ESBL.
Text: Magnus Thore
Uppdaterad 2009-09-11 15:55