Kan hivpositiva ha sex utan att smitta?
Att smittrisken minskar betydligt om en hivpositiv får rätt behandling råder det enighet om. Frågan är var gränsen går. Hur liten risk att få hiv när man har sex kan vi acceptera?
Nya studier har satt fart på debatten.
Det finns ingen fullständig kunskap om alla faktorer som påverkar risken för hivsmitta. Det är därför ofta svårt att förutsäga smittrisken vid en enstaka sexuell kontakt, en risk som kan variera hundrafalt – från mindre än 0,1 procent till mer än 10 procent. Det är inte heller klarlagt varför det är så stora skillnader i andel smittade över den afrikanska kontinenten. I delar av södra Afrika är cirka en av tre vuxna personer hivsmittade, medan siffran är så låg som fem procent i delar av centrala Afrika, trots att det var där hiv först uppträdde.
När den schweiziska AIDS-kommissionen i januari 2008 hävdade att hivinfekterade personer med välinställd hivbehandling under vissa förutsättningar inte bör anses sexuellt smittsamma, fick det därför stor uppmärksamhet.
Schweizarna hävdade att en hivpositiv person med effektiv hivbehandling och ”icke-detekterbart” virus (mindre än 40 hiv RNA kopior/ml plasma) inte är sexuellt smittsam förutsatt att personen helt följer behandlingen som regelbundet kontrolleras av behandlande läkare, virusnivån i plasma har varit ”icke-detekterbar” under minst sex månader och att personen inte har andra sexuellt överförbara sjukdomar (STI).
Ställningstagandet är kontroversiellt och inte accepterat bland internationella och nationella myndigheter och expertgrupper. Det råder ingen tveksamhet om att hivbehandling kan leda till sänkt smittsamhet. Diskussionerna gäller om det är vetenskapligt bevisat att smittsamheten vid en fungerande hivbehandling är så låg att den kan sägas vara obefintlig.
Noll smittrisk – eller inte
Kommissionen stödjer sig i huvudsak på fyra studier som omfattar totalt 962 serodiskordanta par (par som uppger att de lever i ett monogamt förhållande där den ena parten är hivinfekterad) och där man inte har kunnat visa någon smittsamhet från hivpatienter med låga eller ”icke detekterbara” virusnivåer.
Man kan dock fråga sig om detta räcker för att med säkerhet uttala sig om hur liten smittrisken egentligen är från en hivpatient med välfungerande hivbehandling. Man bör komma ihåg att det förekommer cirka 2,5 miljoner hivinfektioner per år i världen och ovanstående studier omfattar bara någon promille av dessa infektioner.
Osäkerheten i uppskattningar av smittrisk vid fungerande hivbehandling har belysts i tidskriften AIDS som publicerat en analys av alla tillgängliga studier i ämnet med totalt 5 021 heterosexuella par och 461 smittillfällen. I dessa studier sågs inga transmissioner från patienter med virusnivå under 400 hiv RNA kopior/ml. Deras slutsats är att risken för transmission kan vara noll, men att den statistiska osäkerheten är betydande. Smittrisken kan vara så stor som en transmission per 79 personer/år, det vill säga att det under ett år riskerar ske drygt en hivtransmission per hundra par. Sanningen ligger troligen någonstans däremellan.
Mer politik än vetenskap
Det finns åtminstone en publicerad fallbeskrivning där smitta med stor säkerhet har skett mellan två MSM (män som har sex med män) trots att den smittade parten sedan länge hade en fungerande hivbehandling och även i övrigt uppfyllde den schweiziska AIDS-kommissionens kriterier. Dessutom har franska forskare påvisat virus i sperma hos hivinfekterade män med fungerande behandling, men man studerade inte om viruset var smittsamt. Det bör också påpekas att inga av de studier som den schweiziska AIDS-kommissionen hänvisar till rör MSM eller anala samlag; samtliga studier är gjorda på heterosexuella par där vaginala samlag kan antas vara den absolut viktigaste smittvägen.
Det saknas dessutom helt studier kring smittrisker hos MSM i relation till behandling. I brist på hårda data kommer därför eventuella ställningstaganden att baseras mer på politiska och etiska överväganden än vetenskapliga. Hur liten ska risken för hivsmitta vid sex vara för att den ska anses acceptabel?
Komplex smittsamhet
Det finns flera orsaker till att det är så svårt att studera risken för sexuell hivsmitta. Smittrisken är generellt ganska låg, vilket betyder att det krävs mycket stora och långvariga vetenskapliga studier för att kunna studera tillräckligt många smittöverföringar. Sådana studier är svåra och dyra, därför är det vanligt att försöka minska antalet studiepersoner till att bara inkludera serodiskordanta par. Studier av denna typ ger många viktiga svar men tenderar att underskatta den verkliga risken för hivsmitta eftersom metoden exkluderar par där risken är så hög att smitta redan skett innan studien startas.
Slutligen kräver medicinsk etik att forskare som studerar hivsmittspridning inte enbart studerar smittspridningen utan också aktivt försöker minska den. Om de lyckas påverka forskningspersonernas riskbeteende kommer studien inte att spegla den verkliga smittrisken ute i samhället.
Text: Jan Albert
Uppdaterad 2010-02-10 13:52
Fyra studier
Den schweiziska AIDS-kommissionen baserar sitt ställningstagande på i första hand fyra studier:
1. En studie från Uganda på 415 serodiskordanta par visade att smittrisken från obehandlade patienter är nära kopplad till virusnivån i plasma. Man observerade 90 hivtransmissioner och ingen skedde från patienter med lägre virusnivå i plasma än 1 500 hiv RNA kopior/ml. Det ska dock påpekas att denna studie inte undersökte effekterna av behandling eftersom alla patienter var obehandlade.
2. I en prospektiv studie på 393 heterosexuella serodiskordanta par sågs inga hivtrans-missioner från patienter på behandling, jämfört med 8,6 procent infektioner från obehandlade patienter.
3. I en annan prospektiv studie på 92 serodiskordanta par såg man sex infektioner som alla skedde från de 51 patienter som var obehandlade.
4. Slutligen en studie bland 62 serodiskordanta par som hade oskyddade samlag för att få barn och där mannen var hivinfekterad och behandlad och där man inte kunde se några transmissioner till kvinnan.