Om ändå vården kunde flyga
Sjukvården skulle kunna höja patientsäkerheten väsentligt om man, liksom inom flyget, drog lärdom av de misstag som begås. Det gäller att försöka hitta de systemfel som ligger bakom en olycka i stället för att leta syndabockar som ska stå till svars.
Inom svensk sjukvård dör varje år cirka 3 000 människor på grund av misstag och felbehandlingar. Men många av dessa olyckor skulle inte behöva ske, om vården började lära av sina misstag och försökte hitta orsakerna till misstagen i stället för att utkräva ansvar av de personer som varit inblandade. Det menar Michael Sjöö, flygkapten och tidigare kvalitetsansvarig på SAS samt läkare.
– Många gånger beror inte de misstag som begås på dem som jobbar utan på systemet som ligger bakom och möjliggör misstagen. Ett sådant säkerhetstänkande genomsyrar flyget och är något som sjukvården skulle kunna ta efter, säger han.
Vården jagar skyldiga
Inom flyget rapporteras samtliga avvikelser och man vet därför sedan länge var och vilka de kritiska momenten är. Olyckor med dödlig utgång inom flyget har successivt minskat och i dagsläget är det cirka 400–500 personer årligen som dör inom den kommersiella flygbranschen – i hela världen.
– Vi hade aldrig kommit så långt inom flyget om vi hade haft ett lika repressivt system som vården har. Visst begås det allvarliga fel och ibland med tragisk utgång, men det viktigaste är kanske inte vem som är ansvarig utan varför de skedde och att de inte kan upprepas, säger han.
Det finns många likheter mellan flyget och sjukvården, menar Michael Sjöö. Båda brukar ett enhetligt språk, båda systemen utmärks av en hög professionalitet och båda systemen innehåller flera stressfyllda moment. Men synen på misstag skiljer sig väsentligt åt mellan de båda branscherna.
Inom flyget premieras rapportering av avvikelser, och i de fall en pilot så önskar kan denna till och med få vara anonym. Att det finns rutiner för rapportering av avvikelser har också lett till att man har god kunskap om varför och när olyckor sker. Till exempel vet man sedan länge att det är själva inflygningen som är det mest riskfyllda momentet under en flygning och att de flesta olyckor sker på grund av den mänskliga faktorn där bristande kommunikation visat sig vara orsaken. Den insikten har bland annat lett till att man har en standardiserad terminologi som de flesta flygbolag världen över tillämpar.
Ställa rätt frågor
Inom vården tar man däremot inte tillvara den kunskap som varje inrapporterat misstag kan leda till. Michael Sjöö exemplifierar med läkaren på akutmottagningen som har arbetat under pressade förhållanden och redan har 30 timmars arbetspass bakom sig och som i slutet av sitt arbetspass begår ett misstag som får ödesdigra konsekvenser. Frågan är då om det är den utarbetade läkaren som ska lastas för de fel han eller hon begår, eller det system som tillåter läkaren att arbeta mer än 30 timmar i sträck?
– Det är mänskligt att fela, alla gör det någon gång. Då gäller det att ha ett system som hanterar och tar hand om misstagen. Vården måste ställa rätt frågor: Har vi tänkt rätt? Gör vi rätt saker? Och hur kan vårt system bli bättre och säkrare?
Rutinmässig träning
Enligt Michael Sjöö finns stora likheter mellan en operationssal och en cockpit. Det är fullt med modern teknik och välutbildad personal och arbetet är inte sällan stressigt. Men säkerhetsrutinerna skiljer sig åt. Inom flyget går piloterna igenom en checklista innan start, det finns dessutom alltid en andrepilot i cockpit som kan gripa in om förstepiloten skulle missa något. Efter varje flygning rapporteras om något oförutsett inträffat. Alla piloter får också kontinuerlig teknisk och teoretisk träning för att kontrollera att de lever upp till de krav som ställs på dem. Inte minst får de träning i just de moment som tidigare har lett till olika avvikelser från rutinerna. Genom att träna sig att utsättas för olika risksituationer kan en pilot bli bättre på att undvika olyckor. Inom flyget sker alla dessa åtgärder systematiskt.
– Om man är tränad i en viss situation så vet man vad man ska göra även när något går fel och det gör att man är bättre rustad för att hantera farliga eller riskfyllda situationer. Inom flyget får vi till exempel träna olika situationer i simulator just för att lära oss att hantera olika riskfyllda moment, säger han.
Säkerhetskontrolltänkande
Sjukvården har ingen sådan löpande träning för att hantera stress- och riskfyllda moment. Läkarlegitimationen är på livstid och det ska mycket till för att någon ska fråntas sin legitimation. Det finns heller inte något fungerande nationellt enhetligt system över vad man ska rapportera in, det vill säga vad som är en avvikelse. Vården borde ta efter en del av det säkerhetskontrolltänkande som präglar det kommersiella flyget, menar Michael Sjöö.
– Att införa checklistor inför varje operation är till exempel en möjlig åtgärd liksom att man inte ska vara ensam om att avgöra vilken sida/kroppsdel som ska märkas inför en operation, för att undvika en olycka. Man bör dessutom alltid ha en genomgång såväl före som efter en operation. Då kanske man kan minimera risken för att kompresser lämnas kvar i kroppen eller att fel sida eller organ opereras, säger han.
Ett annat exempel på bristande säkerhetstänkande inom vården är hur medicinskåpen är organiserade.
– Mediciner står i bokstavsordning, det finns dock flera preparat med samma namn men med olika styrkor och olika farlighetsgrad. Det är inte alltid lätt att i hastigheten snabbt se vilken styrka på medicinen man tar – kanske borde det därför även finnas en riskklassificering av medicinerna som gör att man tänker sig för när man plockar ut dem och på så sätt undviker att man till exempel tar fel preparat eller styrka på en medicin, säger Michael Sjöö.
Få reda på vad som gått fel
För återigen: vem ska skyllas om man av misstag tar en medicin som medför negativa konsekvenser för patienten – systemet eller individen?
– Vi måste alltid utgå från att människor som jobbar inom vården är professionella och vill göra sitt bästa. För att bygga upp säkerheten i ett system som vården, som innehåller så många riskfyllda moment, måste både organisationen och de anställda få reda på dels vad som gått fel, dels hur det kunde ske. Först då kan man dra lärdom av vad som har inträffat, säger han.
År 2005 rapporterade media om ett uppmärksammat fall i Kalmar då en sköterskas misstag ledde till ett barns död. Kalmar tingsrätt fällde sköterskan för vållande till annans död, detta trots att uppsåt saknades och fallet anmäldes till Socialstyrelsen (lex Maria). Den utredning som gjordes visade att det var en rad omständigheter som ledde fram till den tragiska utgången. Var det då sköterskan eller de bristfälliga säkerhetsrutinerna som borde hållas ansvariga för misstaget? Michael Sjöö menar att exemplet visar behovet att kartlägga den kedja av händelser som ofta leder fram till ett misstag. En sådan kedja ska inte uppstå en andra gång.
– I riskfyllda branscher som flyget och vården bör det följaktligen finnas system som ser till att personalen inte blir för trött och att personer med stort ansvar får vila. Liksom att någon kontrollerar att rätt beslut fattas i kritiska situationer. Det gäller att undvika och förebygga risker.
Så länge man inom vården tillämpar ett system som bygger på att hitta skyldiga så snarare förhindrar man upptäckten av systemfel. Rädslan för repressalier leder i stället till att vårdpersonal avhåller sig från att rapportera in avvikelser och då är det inte heller möjligt att upptäcka eventuella systemfel och förbättra säkerheten. Något som Vårdförbundet håller med om.
– Man får inte tro att det är så enkelt att det är okunniga eller illvilliga individer som begår misstagen. Majoriteten av alla anställda gör ett gott jobb. Att då ha ett system som pekar ut den individ som gör fel leder inte till en högre säkerhet. Dagens system tillåter att patienter kommer till skada, säger Lisbeth Löpare Johansson, vice ordförande för Vårdförbundet. Hon håller därför med om att vårdapparaten måste satsa mer på att analysera varför det kan gå fel i stället för att straffa den som har begått misstaget.
Avspeglar kompetens
Vården måste självklart samtidigt kontrollera att de som arbetar inom vården har rätt kompetens och för flera yrkeskategorier inom vården krävs det legitimation för att de ska få arbeta.
– Vi har även börjat diskutera hur man regelbundet ska kunna kontrollera att man fortfarande har de kvalifikationer som krävs för att fortsätta att ha legitimation. Det är viktigt för allmänhetens förtroende att en legitimation avspeglar relevant kompetens men också de värderingar som man behöver ha inom vården. Legitimation handlar även om personliga egenskaper, det ska vara en person som man kan lita på, säger hon.
Text: Mette Hultgren
Uppdaterad 2009-11-19 10:18
