Antibiotikaresistenta tarmbakterier blir allt fler
Anmälningsplikten för så kallade ESBL-producerande tarmbakterier infördes för knappt två år sedan. Statistiken visar att problemet med antibiotikaresistens hos vanliga tarmbakterier ökar snabbt. Men än så länge saknas information om varifrån bakterierna kommer.
Antibiotikaresistens hos vanliga tarmbakterier är ett allvarligt och växande globalt problem. Kombinationen av hög antibiotikaförskrivning och bristande vårdhygien anses vara några av orsakerna till ökningen. Från och med 1 februari år 2007 blev så kallade ESBL-producerande Enterobacteriaceae, en samling tarmbakterier som är normalt förekommande i människors och djurs tarmar, anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Orsaken är att några av de vanligast förekommande tarmbakterierna som Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae i en allt ökande omfattning har förvärvat en överförbar form av antibiotikaresistens, ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases). ESBL är en grupp enzymer som bryter ner antibiotika, främst penicilliner och cefalosporiner, och gör dessa verkningslösa. Dessa former av antibiotika har länge använts i behandlingen av vanliga infektioner som urinvägsinfektion, infektioner i bukhålan, luftvägsinfektioner och blodförgiftning.
– Det handlar om relativt vanligt förekommande tarmbakterier där den som har bakterien inte behöver uppvisa några symtom men ändå kan vara smittsam. Man kan alltså bära på bakterien utan att vara sjuk. Det gör att vi i dagsläget inte vet hur omfattande problemet med dessa ESBL-producerande tarmbakterier är, säger Karin Tegmark Wisell, chef på sektionen för antibiotikaresistens och vårdhygien på Smittskydds-institutet (SMI).
Att vanliga antibiotika blir verkningslösa leder till ökat lidande för patienten, längre vårdtider vilket medför ökade kostnader, att det i förlängningen blir svårt att motverka allvarliga bakterieinfektioner.
Odlingsplattor med ESBL-bildande bakteriestam. Den vänstra plattan visar synergi mellan klavulansyra och cefotaxim/ceftazidim, ett av sätten att påvisa ESBL. Den högra plattan visar uttalad resistens för olika betalaktamantibiotika. Bild: Maria Hylén-Ohlsson.
Snabb ökning
Under det första året som ESBL var anmälningspliktigt anmäldes 2 100 fall till SMI och under år 2008 till och med augusti 2 390 fall. Det betyder att ESBL är mer utbrett än till exempel multiresistenta stafylokocker (MRSA) som blev anmälningspliktiga år 2000.
ESBL uppmärksammades i Sverige i början av 2000-talet.
– Då hittade vi enstaka fall på laboratoriet på Huddinge sjukhus. Numera hittar vi flera hundra fall per år bara på Huddinge sjukhus, säger Johan Struwe, överläkare på avdelningen för epidemiologi samt Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens).
De flesta utbrott som finns rapporterade är än så länge från sjukhus och andra vårdinrättningar, men eftersom man kan vara symtomfri bärare av ESBL är den egentliga förekomsten okänd. En stor del av fallen diagnostiseras i prover från öppenvården. De flesta patienter som får symtom insjuknar i urinvägsinfektion, allra vanligast är det bland kvinnor och äldre patienter.
– Om man som patient vet om att man har ESBL är det viktigt att informera vårdgivaren så att man får rätt behandling från början. Men ett problem i sammanhanget är just att patienten ofta inte vet om att han eller hon är bärare av ESBL, säger Johan Struwe.
Den statistik som finns tillgänglig visar ändå att ESBL-producerande bakterier ökar snabbt.
– För det första har vi fått en uppfattning om hur utbrett problemet med ESBL är och att det krävs åtgärder med utgångspunkt från det förslag som Strama tog fram år 2007 och som tar fasta på både en förbättrad vårdhygien och en minskad användning av vissa typer av antibiotika samt hur spridningen ser ut, säger Karin Tegmark Wisell.
I och med att anmälningsplikten än så länge bara omfattar laboratorierna saknas kunskap om varifrån smittan kommer från början. Det pågår dock flera studier som undersöker smittan noggrannare.
– Vi skulle gärna vilja veta om personerna som är smittade har blivit det här hemma eller på utlandsresa till exempel. Sedan kan det också vara så att en del av dessa bakterier kommer in i landet via importerade livsmedel. Det är något som vi hoppas att Livsmedelsverket ska titta närmare på, säger Johan Struwe.
Utbrott i Uppsala
En bidragande orsak till att ESBL blev anmälningspliktigt är det utbrott som ägde rum på Akademiska sjukhuset i Uppsala under åren 2005–2007. Sommaren 2005 upptäcktes att en stam av multiresistent ESBL-bildande Klebsiella pneumoniae smittat ett stort antal patienter inlagda på Akademiska sjukhuset. Flera olika kliniker drabbades av utbrottet och sammanlagt smittades drygt 300 patienter. Birgitta Lytsy är hygienläkare i Uppsala län och anser att det var en kombination av orsaker som låg bakom smittspridningen varav brister i vårdhygienen var den allra viktigaste.
– Flest fall har upptäckts under somrarna då vi har haft en konstant överbeläggning, och det är i sig en väldokumenterad orsak till smittspridning. Personalen hinner helt enkelt inte följa hygienrutinerna, säger hon.
Lägg därtill att sjukhuset under sommarmånaderna tar in ett stort antal vikarier som ofta inte har tillräcklig utbildning i eller vana vid vårdhygien.
Åtgärdsprogram
Utbrottet föranledde smittskyddsläkaren i länet att utfärda en lokal anmälnings- och smittspårningsplikt för den ESBL-producerande bakterien. I oktober 2006 infördes ett åtgärdsprogram i syfte att begränsa smittspridningen och i november samma år infördes Stramas antibiotikarekommendationer.
– Vi lade om vår antibiotikapolicy vilket har inneburit att vi både drog ner på användandet av antibiotika och att vi bytte typ av antibiotika, från cefalosporiner, kinoloner och trimetoprimsulfa till penicilliner, säger Birgitta Lytsy.
En viktig orsak till att utbrottet upphörde var att såväl personal som patienter i mycket högre utsträckning än innan började följa hygienrutinerna. En annan bidragande faktor enligt Birgitta Lytsy var att arbetet med att stoppa spridningen leddes av sjukhusledningen som samordnade alla inblandade parter som till exempel vårdchefer, infektionskliniken, Strama, det mikrobiologiska laboratoriet och Vårdhygien.
– Det var först när sjukhusledningen tog ett samlat grepp som vi kunde vända utvecklingen. Vi hade möten en gång i veckan då vi gick igenom alla nyupptäckta fall och sannolikheten för smittspridningen. Poängen var att alla deltog och alla hörde samma saker. Alla införde noggrannare hygienrutiner, hygienutbildning för sommarvikarier blev obligatorisk och vi har minskat och förändrat antibiotikaanvändningen.
Åtgärderna resulterade i att antalet fall minskade relativt snabbt. Sedan våren 2008 har inga nya fall upptäckts som har blivit smittade på sjukhuset. De ströfall som kommer in är sådana som blev smittade under åren 2005–2007.
Gener som smittar
Det som gör ESBL extra besvärligt är att det inte bara sprids via bakterier som överförs mellan patienter utan att även generna från en ESBL-producerande bakterie kan spridas till andra bakterier och därmed överföra antibiotikaresistensen. På detta sätt sprids antibiotikaresistensen betydligt snabbare och bredare än om det bara var bakterierna i sig som spred sig.
– Dessutom är det så att en gen som är resistent mot en viss typ av antibiotika oftast tar med sig andra gener som är resistenta mot andra typer av antibiotika. Det innebär att när man blir smittad med en ESBL-producerande bakterie så blir man ofta resistent mot ett större antal antibiotikaformer, säger Karin Tegmark Wisell.
– Så det är ett jättestort problem. Vi har inte tillräckligt stort underlag än, men på bara ett år har vi sett en ökning av antalet ESBL-fall på cirka 30 procent, säger Johan Struwe.
Och lyckas man inte bromsa utvecklingen finns det risk för att allt fler bakterier kan bli antibiotikaresistenta och i värsta fall kan det bli svårt att behandla även svårare infektioner som blodförgiftning med mera.
För närvarande finns vissa intravenösa antibiotika att tillgå men det finns rapporter om bakteriestammar där inte heller dessa har någon verkan.
– Det är väldigt oroväckande att det samtidigt inte utvecklas nya läkemedel eftersom det inte är tillräckligt lönsamt för läkemedelsindustrin. Därför kommer frågan att drivas under det svenska ordförandeskapet i EU, säger Johan Struwe
ESBL är ännu vanligare i flera andra länder men än så länge är det bara Sverige av länderna inom EU som har infört anmälningsplikt.
– Men sedan det europeiska smittskyddsinstitutet (ECDC) började arbeta med frågan så har det tagit fart. Att Sverige inför anmälningsplikt och strategier för att bromsa antibiotikaresistens är bra, men räcker inte i långa loppet. Det måste till en global strategi om åtgärderna ska få bestående effekt eftersom vi lever i en global värld, säger Johan Struwe.
Behov av metodutveckling
– Vi försöker nu få en uppfattning om ifall det främst rör sig om en spridning av bakteriestammar eller gener. Vi försöker hitta verktyg för att hantera detta. Handlar det framförallt om en spridning av bakteriestammar så är det betydligt enklare att spåra bakterierna än om det rör sig om en spridning av de kodande generna eftersom ESBL då kan spridas mycket snabbare. Denna typ av spridning är dessutom inte lika enkel att upptäcka, säger Karin Tegmark Wisell.
När ESBL sprids genom bakterier kan man på laboratorierna känna igen bakterien genom dess fingeravtryck, det vill säga en del av dess DNA, genom så kallad pulsfältgelelektrofores. Metodiken är vedertagen om än arbetskrävande och de flesta mikrobiologiska laboratorier i Sverige skulle kunna använda den.
Mer problematiskt är det när ESBL sprids via gener. Då handlar det om så små element som flyttar sig mellan bakterierna så att även om man tittar på bakteriens totala DNA är den för grov. Därför krävs det metodutveckling med till exempel riktad DNA-sekvensering av vissa delar av DNA för att kunna jämföra dem med varandra.
– Vi måste ta reda på hur spridningen ser ut för att kunna gå ut och rekommendera riktade åtgärder och här är den bakteriologiska kartläggningen grundläggande. Vi måste förstå vilka bakteriestammar det handlar om och vilka plasmider som generna sitter på. Här måste SMI stötta landets laboratorier och bistå med metodutveckling, säger Karin Tegmark Wisell.
Man bör dessutom ha i åtanke att ESBL och MRSA med flera bakterier som vi upptäcker bara är indikatorer på att resistensproblemen breder ut sig. Huvuddelen av resistensproblemen breder ut sig i det tysta. Därför är det, oavsett den bakteriologiska utredningen av just ESBL, viktigt att man inom vården fortsätter att förbättra följsamheten av de basala hygienrutinerna för att minska smittspridningen, säger Johan Struwe.
Text: Mette Hultgren
Fakta om ESBL
ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases) är enzymer som bryter ner penicilliner och cefalosporiner, våra vanligast antibiotikagrupper.
ESBL återfinns främst hos Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae, bakterier vilka är vanliga tarmbakterier som bland annat kan orsaka urinvägsinfektioner, infektioner i bukhålan och blodförgiftning.
ESBL-producerande bakterier är dessutom ofta resistenta även mot andra typer av antibiotika som kinoloner och aminoglykosider. Infektioner orsakade av sådana bakterier kan därför vara synnerligen svårbehandlade.
Fakta & fördjupning
Fakta om anmälningsplikt för antibiotikaresistenta bakterier
Smittskyddslagen omfattar för närvarande infektion och/eller bärarskap av fyra olika antibiotikaresistenta bakterier:
Tarmbakterier med resistensmekanismen ESBL (extended spectrum betalactamase), Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA), pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) samt Vancomycinresistenta enterokocker (VRE).
Anmälan enligt smittskyddslagen sker parallellt från behandlande läkare och diagnostiserande laboratorium för alla fynd utom ESBL vilka endast anmäls av laboratorierna.
