Social vaccination – Många avstår från resevaccinering på grund av priset

Vaccination styrs i hög grad av ekonomiska ramar. Det syns inte minst på den relativt resurssvaga gruppen svenskar med utländsk bakgrund. Ser man till exempel på resevaccinering kan man inte låta bli att jämföra med överrepresentationen av personer med utländsk bakgrund i statistiken över vissa infektionssjukdomar. Hepatit A är ett bra exempel.

Jämförande statistik för ekonomi, ohälsotal, sysselsättning och bidragsutbetalningar pekar snabbt ut negativa utvecklingar för framförallt storstädernas -förortsområden. De sociala avstånden till mer välbärgade – och friskare – områden kan ibland vara mycket stora. I Stockholmsstadsdelen -Rinkeby-Kista har 75 procent av invånarna utländsk bakgrund och 53,3 procent av befolkningen förvärvsarbetar. Av hela Stockholm har 27,6 procent utländsk bakgrund och 73,7 procent förvärvsarbetar. Ohälsotalet är i Rinkeby-Kista 44,2 dagar mot Stockholms snitt på 29. Något som märks på en närliggande vaccinationsbyrå.
– Mitt intryck är att våra kunder gör ekonomiska överväganden inför all sorts vaccinering. När det gäller just resevaccinering ger vi rekommendationer enligt rådande riktlinjer. Det är dock inte ovanligt att man avstår på grund av priset. Vi får då frågan vilka vaccin vi tycker är viktigast, något som kan vara väldigt svårt att svara på, säger Ewa Gutniak, ansvarig läkare vid Vällingby Vaccination.
– Bland våra kunder kan finnas familjer med fem, sex barn som ska vaccineras inför en längre resa, inte sällan Afrika. I enstaka fall vaccineras samtliga familjemedlemmar enligt rekommendationerna. Men flertalet funderar länge och väl, och kan efter långa diskussioner till och med lämna kliniken utan något vaccin alls.

Generellt utsatt grupp

Ska man resa till Somalia är det inte orimligt att önska sig vaccinationer mot hepatit A, tyfoid, kolera, gula febern och rabies – och man bör ha diarréskydd och malariaprofylax. För ett barn innebär det en kostnad på cirka 3 000 kronor. I Rinkeby-Kista var den disponibla inkomsten 2005 för familjer med barn 287 200 kronor. Det kan jämföras med Stockholms snitt på 419 000 kronor och för stadsdelen Östermalms 673 000 kronor.
Rinkeby-Kista har tillsammans med Skärholmen de högsta ohälsotalen i Stockholm med väsentligt fler dagar än snittet. Det återspeglar högre arbetslöshet, högre andel med ekonomiskt bistånd och lägre utbildningsnivå och inkomster.
Åt andra hållet har Sveriges Radio rapporterat om vaccin mot livmoderhalscancer. Vaccinet Gardasil som kostar cirka 1 600 kronor såldes 2007 i 831 doser till Täby kommuns 61 000 invånare, medan områdena Rinkeby, Husby och Tensta med 43 000 invånare köpte 13 doser samma år.

Förhöjd risk

För ett flertal infektioner är överrepresentationen bland svenskar med utländsk bakgrund tydlig. En förklaring antas vara de resor som nya svenskar gör till sina forna hemländer.
– När det gäller tyfoidfeber kan man se förhöjd risk bland personer med utländsk bakgrund, särskilt yngre, som besöker forna hemländer.
Det säger Karl Ekdahl, professor och informationschef vid ECDC (The European Centre for Disease Prevention and Control) som menar att gruppen så kallade Visiting Friends and Relatives (VFR) överlag är särskilt utsatt för ett flertal smittsamma sjukdomar, till exempel malaria.
– Något som kan bero på mer ”oskyddade” vistelser med större exponering för eventuella sjukdomar. Barn är till exempel med sitt beteende mer utsatta för tyfoid än vuxna, i och med att det för att insjukna räcker med en mindre smittdos.
Norska studier visar att inför resor är personer med utländsk bakgrund, från länder med förhöjd risk för smitta, mindre benägna att vaccinera sig än övriga norrmän – kanske för att man inte inser risken i vad som ändå är en välbekant miljö.
– Det talas alltmer om gruppen VFR i resemedicinska sammanhang, inte minst för att det kan vara svårt att nå ut med information till riskgruppen. Men resevaccination bygger trots allt på ett ganska långtgående ansvar hos den enskilde individen. Samhället bör dock stå för information om risker, säger Karl Ekdahl.

Hepatit A som sekundärsmitta

– En betydande andel av de som smittats av hepatit A är unga och har utländsk bakgrund, säger Helena Hervius Askling, infektionsläkare och doktorand vid Karolinska institutet.
Hon har gjort en studie på samtliga svenska fall av reserelaterad hepatit A mellan 1997 och 2005. Under perioden minskar det totala antalet fall, men andelen reserelaterade fall ökar. Och av de senare fallen ökar framför allt andelen VFR. Av periodens 1 885 rapporterade hepatit A-fall, var 636 reserelaterade varav 331 kunde kategoriseras som VFR
– Det rör sig inte om många smittade med de är klart fokuserade i riskgrupperna.
De reserelaterade fallen utgör 0,67 fall/100 000, men i åldersgruppen 0–14 år är de 3,12 fall/100 000 och av dem är 88 procent VFR. Av samtliga reserelaterade fall var 43 procent under 14 år.
Helena Hervius Askling säger att risken att smittas är avhängig både vistelselängd och levnadssätt i ett endemiskt land, något som kan vara av betydelse för gruppen VFR.
– Hepatit A är en lindrig sjukdom hos barn, men ju äldre desto sjukare blir man. Ett problem som uppmärksammats är att de smittade barnen, som ibland är asymtomatiska, kan ge upphov till sekundärsmitta. De kan smitta äldre familjemedlemmar eller sprida smittan genom förskolan till andra som smittan kan vara farlig för, till exempel immunsupprimerade personer.
Helena Hervius Askling säger att hepatit A är en social sjukdom, att incidensen främst sjunkit på grund av ökad levnadsstandard, men att vaccinering är en faktor för de reserelaterade fallen. Liksom att det kan finnas ekonomiska motiv till att inte vaccinera samtliga familjemedlemmar.
– Men vaccination görs bara en gång före resan och två doser ger troligtvis livslångt skydd. Det kan också vara mer av en informationsfråga. För oftast är vuxna i de här riskgruppernas familjer immuna, de tänker kanske inte på hepatit A som ett problem, säger Helena Hervius Askling.

Barnen borde vaccineras

I studien intervjuades också 400 resenärer som skulle resa till Iran, Nordafrika och Thailand från flygplatserna Landvetter och Arlanda. Av de tillfrågade resenärerna var 79 procent vaccinerade mot hepatit A, men skillnader förekom inom gruppen – de som reste till Nordafrika var till exempel vaccinerade i mindre utsträckning.
Helena Hervius Askling har gjort en liknande studie på malaria som också uppvisar en tydlig riskgrupp hos personer, framför allt barn, med utländsk bakgrund som åker och hälsar på i det forna hemlandet.
Trots att hepatit A generellt inte utgör något allvarligt problem, kan den medföra svår leversjukdom, och frågan kan ställas om inte subventionerat vaccin är motiverat till just riskgrupper.
– Hepatit A-vaccin skulle till exempel kunna ges med en liten merkostnad tillsammans med hepatit B-vaccin som ju är kostnadsfritt för samma riskgrupp.
Vid Rinkeby Barnavårdscentral (BVC) vaccinerar man i samband med smittspårning mot hepatit B, som är kostnadsfri för riskgrupper.
– Men när jag samtidigt erbjuder vaccin mot hepatit A är det inte så vanligt att man tackar ja. Jag tror många avstår för att det blir för dyrt. Vaccinationskostnaden för ett barn mot hepatit A kan för en stor familj utgöra en betydande kostnad, säger Monika Tengberg, smittskyddsansvarig sjuksköterska.
Hon säger att de på BVC inte hinner informera så mycket om resevaccin utan hänvisar till vaccinationsbyrå dit hon tror att många familjer vänder sig direkt.
– Även om många av våra vuxna patienter med bakgrund i riskområden är immuna mot hepatit A vill vi ju att barnen som är födda här ska vaccineras inför besök i det forna hemlandet.

Not: Ohälsotalet beräknas genom att summan av dagar med utbetald sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning samt dagar med sjuk- och aktivitetsersättning divideras med befolkningen 16–64 år.

Text: Marco Morner

Uppdaterad 2008-09-09 10:09

Fakta

2007 rapporterades 69 fall av hepatit A i Sverige, varav 52 procent smittades utomlands. Vanliga smittländer fanns i Mellanöstern, Sydasien och Östafrika. Källa: SMI.

Fakta

Skillnaderna i ohälsa märks på ett flertal områden. Till exempel visar studier från Tillämpad näringslära, Centrum för folkhälsa, att BVC-sjuksköterskor och barnmorskor behöver längre tid för det hälsofrämjande samtalet i områden där familjer kommer från många olika länder eller har lägre utbildning. Olika kulturella bakgrunder i de resursfattiga områdena försvårar kommunikationen mellan vårdtagare och vårdgivare. I Folkhälsorapport 2007 framgår att ohälsosamma matvanor, fysisk inaktivitet och övervikt är mer än dubbelt så vanligt i resursfattiga områden i Stockholms län. Källa: SLL.

Medelinkomst i Stockholm 2005 för förvärvsarbetande bland utrikes födda var 222 000 kronor/år. Medelinkomst för samtliga förvärvsarbetande i Stockholm var 301 000 kronor.
Medelinkomst 2004–2006 var i Rinkeby-Kista 150 700 kronor, för hela Stockholm 209 400 kronor. För Östermalm 278 500 kronor.
Disponibel inkomst i Rinkeby-Kista 2005 för familjer med barn var 287 200 kronor. För hela Stockholm 419 000 kronor och för Östermalm 673 000 kronor.
I Rinkeby-Kista har 75 procent av invånarna utländsk bakgrund och 53,3 procent av befolkningen förvärvsarbetar. Av hela Stockholm har 27,6 procent utländsk bakgrund och 73,7 procent förvärvsarbetar.
Ohälsotalet är i Rinkeby-Kista 44,2 mot Stockholms snitt på 29. För hela riket är det för svenska medborgare födda i Sverige 41 dagar och för utlandsfödda 68,4 dagar.