Sena uppföljningsprov krävs vid TBE-diagnos hos vaccinerad
Smittskyddsinstitutet (SMI) misstänker vaccinationsgenombrott i ett 20-tal fall av TBE. Av dessa upptäcktes nästan hälften under 2007. Antikroppsmönster kan för dessa patienter misstolkas som gammal immunitet.
Undersökningar visar att personer som vaccinerats mot fästingburen encefalit (TBE) enligt rekommenderat vaccinationsschema ändå kan insjukna i TBE.
– Vi har identifierat ett 20-tal patienter i Sverige under 2000-talet, säger Sirkka Vene vid avdelningen för virologi på Smittskyddsinstitutet (SMI). De tycks alla ha fått TBE trots vaccinering. Några av dem är vi absolut säkra på.
Fem patienter har fått två doser vaccin och de insjuknade samma år som de fått vaccinet. Övriga insjuknade har fått tre doser eller fler. Det är värt att påpeka att av de 20 fallen fördelade på drygt sju år, så hittades nästan hälften bara under 2007. Under samma år anmäldes 182 fall av TBE till SMI.
Båda vaccinerna är representerade bland patienterna. De två vacciner som finns skiljer sig lite åt – men i samtliga fall har man följt tillverkarens rekommendationer.
– Bland de 20 fallen finns en viss överrepresentation av äldre, vilket är naturligt med tanke på att ju äldre man blir desto klenare blir immunförsvaret. Men i gruppen finns också yngre som insjuknat trots vaccination, bland annat en sjuåring. Det finns även dem som fått en lätt immunsuppressiv behandling, men det ska enligt vaccinationsrekommendationerna inte ha någon inverkan.
Sena uppföljningsprov
Sirkka Vene understryker att jämfört med antalet vaccinerade så handlar det om få fall. Men att inga fall alls av vaccinationsgenombrott tidigare rapporteras tycker hon är förvånande. Hon tror att en förklaring kan ligga i att man tidigare inte vetat hur man ska ställa en diagnos i de här fallen.
– Det som är speciellt är att man måste ta uppföljningsprov och att man måste göra det ganska sent. Det går alltså inte att bara ta ett enda prov och utesluta TBE som man vanligtvis gör med en ovaccinerad patient.
Patienterna med vaccinationsgenombrott ser inte ut som typiska ovaccinerade TBE-patienter när man tittar på provresultaten.
– De patienter som har ett vaccinationsgenombrott uppvisar ett antikroppsmönster som kan misstolkas som en gammal immunitet, det vill säga rester från antingen en redan genomgången TBE eller ett vaccin. I stället rör det sig alltså om akut sjukdom.
– I uppföljningsproven syns ett så kallat akutsvar med IgM-antikroppar – men det är viktigt att man då är medveten om att detta visar sig långsammare hos de här patienterna än hos ovaccinerade TBE-patienter, säger Sirkka Vene.
De 20 patienterna är indelade i sannolika och verifierade fall eftersom inte samtliga har tillräckligt provmaterial för att kunna laboratorieverifieras i efterhand. Det gäller särskilt äldre prover från år 2000 och 2001.
– De fall som nu upptäcks kan vi däremot följa upp betydligt bättre.
Att SMI mer systematiskt började leta efter vaccinationsgenombrott för TBE berodde främst på erfarenheter från några svårbedömda patienter.
– Bland annat förra året där vi vid ett par tillfällen misstänkte TBE och säkert visste att patienterna var vaccinerade. Just därför togs tillräckligt med prover så att vi till slut kunde leda i bevis att det verkligen var TBE.
Viktigt kunna utesluta
Sirkka Vene säger att flera nya fall upptäckts 2008 och menar att det delvis beror på att man nu vet hur man ska leta och göra.
– Det är viktigt att man inom vården är medveten dels om att vaccinationsgenombrott kan ske, dels hur man ska provta sådana patienter. De får annars ingen diagnos och även om man inte kan göra så mycket åt TBE så är det viktigt att kunna utesluta andra sjukdomar.
Charlotta Rydgård Andersson, infektionsläkare på Karolinska universitetssjukhuset, ska kliniskt beskriva samtliga upptäckta fall av vaccinationsgenombrott i Sverige. Sedan ska SMI ta fram serologiska data och förhållningssätt för diagnostisering.
Sirkka Vene anser att det är frustrerande att det inte finns bättre statistik tillgänglig när det gäller TBE-vaccinationer.
– Vi vet inte hur många som vaccineras varje år, eller vem som fått vilket av de två vacciner som i dag finns mot TBE.
Sirkka Vene kan konstatera att vaccinationsgenombrott för TBE-vaccin är ett problem man känner igen i ett flertal europeiska länder som nu med intresse följer SMI:s studier.
– Det är till exempel konstigt att Österrike, som har så omfattande TBE-vaccinering, inte rapporterat in ett enda fall av insjuknande av redan vaccinerade personer, säger hon.
Åtgärd vid misstänkt vaccinationsgenombrott
Observera att TBE-insjuknande kan inträffa trots tidigare fullgod vaccination, särskilt hos personer äldre än 50 år på grund av sämre vaccinanslag. Hos tidigare TBE-vaccinerade kan serologin, särskilt tidigt i sjukdomsförloppet, misstolkas som tidigare genomgången vaccination i stället för akut TBE.
Vid misstanke om vaccinationsgenombrott eller svårighet att tolka serologin bör prover sändas till Smittskyddsinstitutet för analys.
Akutprover (serum och likvor) samt konvalescentprover (serum och likvor) tagna 2–4 veckor efter insjuknandet analyseras på SMI för intrathekala och neutraliserande antikroppar.
Ytterligare information finns på Smittskyddsenheten.nu
Klimatet pressar fästingarna norrut
När det gäller klimatets påverkan på TBE har en del studier gjorts som granskat faktorer som temperatur och luftfuktighet och förekomst av fästingar. Med resultaten försöker man förutsäga var sjukdomen kommer att uppträda, i vilken omfattning och efter hur lång tid. Med liknande metoder förutsade Sarah Randolph, professor vid Oxford University, 2001 att man skulle komma att hitta TBE i Norge, något som visade sig stämma mycket väl.
På samma sätt sägs TBE-fokus flytta norrut mellan 2015 och 2020, det vill säga från dagens Centraleuropa – som skulle bli mer befriat från TBE – till inte minst södra Sverige, som skulle se en ökning. En mängd komplicerade faktorer samverkar dock. Viktiga variabler är marktemperaturen, luftfuktigheten och väderförändring över tid. Men också annat spelar in – till exempel stora förändringar av jordbrukspolitik.
Referenser:
Sarah Randolph: The shifting landscape of tick-borne zoonoses: tick-borne encephalitis and Lyme borreliosis in Europe. Phil. Trans. R. Soc. Lond. B (2001) 356, 1045–1056.
Sarah Randolph: Tick ecology: processes and patterns behind the epidemiological risk posed by ixodid ticks as vectors. Parasitology (2004), 129, S37–S65.
