Ovanlig säsong för noroviruset: Hög feber och längre sjukdomstid
Årets säsong för norovirus, eller vinterkräksjuka som det börjat kallas, ser inte ut som den vi är vana vid. I februari, just när utbrotten av magsjuka förväntades fasa ut så vände kurvorna från laboratorie-rapporteringen uppåt. Anledningen kan vara Leedsviruset.
− Vi har nu virusstammar vi inte tidigare sett på sjukhusen. Det innebär helt en ny situation, säger Kjell-Olof Hedlund, chefsmikrobiolog vid Smittskyddsinstitutet (SMI).
Denna säsong rapporteras om utbrott där sjukdomstiden är längre. Från att tidigare ha sträckt sig över ett par dagar uppgår den nu till tre – fyra dagar. Dessutom ingår hög feber i symtombilden. Tidigare har just frånvaron av hög feber varit ett kriterium. Kräkningarna är ungefär desamma. Personalen drabbas i samma utsträckning som patienterna.
– Under de senaste tio åren har vi varit vana vid att vårdrelaterade utbrott har orsakats av virusstammar tillhörande genotyp 2:4 (Lordsdale). Upptäckten av nya virusstammar inom vården innebär att vi får vidga gränserna när vi försöker få en bild av norovirus. Hög feber har till exempel tidigare varit ett sätt att skilja norovirus från vissa bakteriella infektioner. Det är inte en bra utveckling, säger Kjell-Olof Hedlund.
– Det vi nu ser inom vården, förutom Lordsdale, är virusstammar vi tidigare förknippat med livsmedelssmitta, till exempel genotyp 2:7 (Leeds) och genotyp 2:6 (Seacroft). Dessutom hittar vi genotyper som beskrivits först på senare år i andra länder. Vi har sagt att matsmitta inte tar sig in i vården. Men dessa virusstammar har tagit klivet. Det är intressant epidemiologsikt, viruset måste ha förändrat sig.
Årets säsong har varit väldigt mild fram till de senaste två månaderna. Därför tror Kjell-Olof Hedlund att säsongen ännu inte har värkt ut.
– Det finns många friska kroppar kvar att ta sig an. Nu tror jag inte att kurvan kommer att gå upp igen, men troligt är att den kommer att ligga kvar på en högre nivå än vad vi är vana vid över sommaren.
Mår jätteilla
Med vinterkräksjuka avses infektion orsakad av norovirus, som är en undergrupp i virusfamiljen calicivirus dit även sapovirus hör. Olika norovirus kan ge lite olika symtombild. Den här vintern ger fog för att anta att vissa norovirus har en något mildare framtoning – och andra betydligt värre.
− Vinterkräksjuka beskriver utbrott av kraftiga kräkningar som sedan snabbt åtföljs av diarré, man har ont i kroppen och drabbas ofta av yrsel – man mår jätteilla. Alla åldersgrupper drabbas även om riktigt små barn inte tycks drabbas lika hårt.
En enstaka person kan ibland bara drabbas av diarré, men i en grupp – på till exempel förskoola, skola eller äldre-boende – dominerar oftast kräkning.
Studier av humana calicivirus omgärdas av en rad svårigheter. Virus går (ännu) inte att odla i laboratorium, vilket betyder att mycket av det man kan läsa om är enstaka beskrivningar eller mer att betrakta som anekdoter.
– Så vill du göra noggranna kliniska studier, studera virus smittsamhet och överlevnad får du mata frivilliga försökspersoner med patientmaterial, och hur sjutton ska man kunna göra bred vetenskap då? Tarmvirus har överlag varit knepiga att odla men har ändå gått att knäcka. Inte humana calicivirus. Det har gått att odla calicivirus från djur, men alltså inte från människor. I klartext betyder det att resultatet av en undersökning i Lund kan vara svårt att jämföra med en liknande undersökning i Skövde – för du vet inte om du arbetat med exakt samma virus, säger Kjell-Olof Hedlund.
Kontinuerlig kontakt
För att lära sig mer om norovirus måste man följaktligen vara bra på att tala med folk. Kerstin Mannerquist, hygiensköterska vid SMI, har till exempel kontinuerlig kontakt med de 100-talet personer som arbetar inom vårdhygien och som har mycket bra koll på situationen runt om i landet. Den mänskliga kontakten går inte att överskatta och det är en förutsättning att alla gärna delar med sig av den information som finns lokalt.
– Det är viktigt att även frivillig rapportering får en bra feedback, kommunikation blir meningslös om den bara går en väg, säger Kerstin Mannerquist.
Tufft virus
Samtidigt är det en svaghet att i för stor utsträckning förlita sig på muntliga berättelser. Folk vill ha siffror – de vill veta exakt hur virus smittar och hur länge man smittar. Något som enligt Kjell-Olof Hedlund inte går att svara på i dag:
– Vi vet att det är ett tufft virus, att det överlever bra på ytor – men hur länge? Och olika människor har dessutom genom sin genuppsättning olika förutsättningar att bli sjuka. Man kan dessutom fråga sig varför folk inte är sjuka hela tiden med alla olika virustyper som finns i samhället eftersom vi inte anses få bestående immunitet efter sjukdom. Och varför blir vi så sällan sjuka på sommaren?
Norovirus uppmärksammades rejält vintern 2002/03 då hela västvärlden drabbades av en ny virusstam, ett stort antal människor insjuknade och vårdkostnaderna blev mycket höga. Det blev en udda virussäsong som i vissa länder inleddes redan under sommaren. Den nya virusstammen 2002 – av typ Lordsdale – förorsakade veritabla krislägen inom vården. Vid ett möte mellan SMI och Socialstyrelsen beslutades att detta skulle studeras närmare.
Dåligt faktaunderlag
– Det beslutsgrundande faktaunderlaget var dåligt. Det fanns ingen lagtext att luta sig mot, så vi har därför arbetat med att få in frivilliga rapporter av alla norovirusfynd från de 13 laboratorier som gör denna diagnostik. Hur många fall som diagnostiserades vintern 2002/03 vet vi inte, men en fantastisk hjälpsamhet har givit oss otrolig bra statistik från och med starten hösten 2003. Då började vi också genotypa cirkulerande stammar i landet. Vårdhygiensektionerna uppmanades att rapportera misstänkta utbrott av norovirus inom vården, ett arbete som nu börjar fungera riktigt bra. Vårt eget arbete, tillsammans med den frivilliga rapport-eringen, börjar ge oss en större förståelse för hur norovirus ”beter” sig i samhället, säger Kjell-Olof Hedlund.
Diagrammet över gjorda laboratoriefynd visar att det efter den besvärliga vintern 2002/03 kom en mycket lugn säsong 2003/04.
– Den vintern såg vi ingen dominerande virusstam inom vården. Vintern 2004/05 blev återigen besvärlig, men förlöpte normalt med flest rapporter under januari till och med mars. Säsongen dominerades helt av en ny Lordsdalestam. När så den gångna vintern började lugnt och inget nytt Lordsdalevirus rapporterades, började vi tro på ett vartannatårsuppträdande hos noroviruset, åtminstone inom vården. Så blev det då inte, utan när vi trodde att vi började gå mot säsongslut vände kurvorna uppåt igen, säger Kjell-Olof Hedlund och fortsätter:
– Ett stort antal rapporter strömmade in med bilden av en annorlunda säsong. Iakttagelser att ta på allvar när de kommer från sjuksköterskor som har många års erfarenhet av vinterkräksjuka. De märker när något förändrats. Det är genom detta arbete vi upptäckt att nya virusstammar har skapat problem inom vården.
Nödvändigt att tänka om
Traditionellt har det lagts ner väldigt lite resurser på calicivirusfamiljen. Det är en rätt alldaglig, inte alltför allvarlig sjukdom. När viruset kom in i vården blev det däremot nödvändigt att tänka om. Efter erfarenheterna från vintern 2002/2003 finns en oro när säsongen inte blir som väntat och fler fall hittas så här sent på året. 2002 fick viruset stor spridning, väldigt många människor kom i kontakt med det, något som kanske gav skydd inför det kommande året om man ser till hela populationen.
– Men då hade virusstammen hela vintern på sig att sprida sig i hela samhället. Nu kommer ett virus under mars och april, frågan är om det hinner smitta färdigt. Min gissning är att detta eller dessa virus kommer att överleva sommaren och så får vi en säsongstart tidigt nästa höst.
Det är svårt att säga hur många som drabbas varje år. Kjell-Olof Hedlund uppskattar, kanske i underkant, att en halv miljon får sjukdomen årligen. För samhällsekonomin blir det stora pengar.
– Störningar i vården ser vi som det stora bekymret. Men på individnivå handlar det ju om att en familj kan gå på knäna under en hel vecka. n
Fotnot: Under pressläggning kommer rapporter om sena norovirusutbrott även i andra länder. Läs mer om detta senare i SMI:s nyhetsbrev och EPI-aktuellt.
Text: Marco Morner
Uppdaterad 2008-03-18 17:25
