Resistenta bakterier sprids på vårdcentraler

MRSA kallades tidigare sjukhussjukan eftersom den i första hand spreds på sjukhus. Idag smittas fler ute i samhället än på sjukhus vilket gör att fler patienter med MRSA sprider smitta på vårdcentraler. Läs hur Region Skåne och Västra Götalandsregionen har gjort för att minska smittspridningen.

Spridning av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) inom öppenvården uppmärksammades av medier i våras, i och med en lex Maria- anmälan från en vårdcentral i Västra Götaland. I Region Skåne förekom det under åren 2008-2011 smittspridning med MRSA på åtta sårmottagningar inom primärvården.

I den nationella verksamhetstillsynen av Vårdhygien i praktiken som genomfördes 2006 ingick det 20 vårdcentraler/hälsocentraler. I tillsynen konstaterades det att nyanställd personal inte fick information eller utbildning om enhetens hygienrutiner, att man inom primärvården i stor utsträckning inte bar arbetsdräkt och att man bar smycken och armbandsur (Vårdhygien i praktiken, En nationell verksamhetssyn, Socialstyrelsen 2007, s.12).

Exempel från Västra Götaland och Skåne

För att beskriva problemet presenteras nedan två exempel på smittspridning av MRSA inom öppenvården. I båda fallen kunde smittspridningen brytas med vårdhygieniska interventioner.

Det första exemplet kommer från Västra Götalands län och rör den ovan nämnda lex Maria-anmälda vårdcentralen.

Totalt nio fall kunde kopplas till smittspridningen. Fall 1 och 2, som diagnostiserades med MRSA i samband med sjukhusvistelse under hösten 2010, besökte under samma höst vårdcentralen vid ett flertal tillfällen. Fall nummer 3 upptäcktes i en klinisk odling i maj 2011. Samtliga tre fall hade en PVL-negativ MRSA med spa-typ t223. Smittskyddsenheten och Vårdhygien kallade efter dessa fynd till möte med ansvarig verksamhetschef. Man gick igenom de tre fallen och det bestämdes att en utvidgad smittspårning på alla patienter med sår skulle genomföras. Fall fyra, med samma spa-typ som de tidigare tre, hittades sommaren 2011 genom den utvidgade smittspårningen. Med anledning av de fyra konstaterade fallen genomfördes med hjälp av vårdhygienisk expertis under hösten 2011 en hygienrond på vårdcentralen där flera vårdhygieniska brister identifierades. Åtgärder för förbättringar föreslogs.

Under fortsatt smittspårning hittades under perioden januari till april 2012 ytterligare fem fall. All personal på vårdcentralen kallades då till ett nytt möte tillsammans med Smittskyddsenheten och Vårdhygien.

En ny verksamhetschef hade tillsatts och det var först efter detta som påtagliga förbättringar i de hygieniska rutinerna skedde. Nya åtgärdsprogram och PM utarbetades och personalen gavs tid för gemensam reflektion över arbetssättet generellt.

Smittspårningen har varit omfattande. Samtliga personer i personalstaben från 2010 och cirka 100 patienter har MRSA-screenats. Inga ytterligare fall har upptäckts till dags dato.

Efter lex Maria-anmälan inspekterade Socialstyrelsen vårdcentralen under senvåren 2012. Inspektionen bekräftade de hygienbrister som identifierats vid den tidigare hygienronden och noterade att de verksamhetsansvariga tagit allvarligt på det inträffade.

Socialstyrelsen betonade verksamhetschefens ansvar för att vården är organiserad så att den tillgodoser kraven på patientsäkerhet i enlighet med Patientsäkerhetslagen 2010:659. Dessutom betonades vikten av följsamhet till föreskriften om Basal hygien inom hälso-och sjukvården (2007:19).

Det andra exemplet är från en av de åtta sårmottagningarna på vårdcentraler i Region Skåne där smittspridning konstaterats. Exemplet från denna vårdcentral ingår i en mer utförlig beskrivning av smittspridning inom skånsk primärvård som kommer att publiceras i Läkartidningen under hösten.

Fall 1 var en 9-årig pojke med hudböld efter myggbett han fått i Sverige. Den 11 juli 2010 öppnades och dränerades bölden på en vårdcentral utanför länet. Ingen odling togs från bölden. Under de påföljande två veckorna besökte patienten sin ordinarie skånska vårdcentral sju gånger utan att odling togs. Vid besök på barnklinik 25 juli öppnades bölden åter och då togs för första gången en sårodling. I denna påvisades en PVL-positiv MRSA med spa-typ t437.

Fall 2 var en 93-årig kvinna med sår på armen efter att ha ramlat hemma i duschen. Hon sökte vårdcentralen 5 augusti 2010 för hjälp med såromläggning. Efter drygt två veckor och totalt sju besök togs en sårodling då såret såg infekterat ut. MRSA med samma spa-typ som den 9-åriga pojken konstaterades.

Fall 3 var en 81-årig kvinna med bensår sedan tre månader. Hon gick på samma sårmottagning på vårdcentralen som fall 1 och 2 ovan. Ett flertal sårodlingar, senast 12 juli 2010, visade växt av meticillinkänsliga S. aureus. Då patienten den 14 juli sökte på en annan vårdcentral, som hjälpte den aktuella vårdcentralen under sommarstängningen, misstänktes en sårinfektion. Erytromycin sattes in, byttes två veckor senare till flukoxacillin utan att några sårodlingar tagits. Patienten besökte sedan den ordinarie vårdcentralen upprepade gånger fram till 31 augusti då sjukhusets hudmottagning bedömde bensåret. Sårodling som togs där visade MRSA av samma spa-typ som fall 1 och 2.

Smittspårning visade att patienterna vid flera tillfällen hade besökt den aktuella vårdcentralen samtidigt. Vid vissa tillfällen, men inte alla, hade såromläggningar ägt rum på samma vårdrum och utförts av samma personal. Patienterna hade inga utlandskontakter och ingen av patienternas familjemedlemmar var MRSA-positiva.

Slutsats: viktigt att basala hygienrutiner följs

Dessa exempel visar på att smittspridning förekommer inom svensk primärvård och det är av största betydelse för patientsäkerheten att basala hygienrutiner i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift om Basal hygien i hälso-och sjukvården(2007:19) följs även inom primärvården. Chefer och vårdpersonal behöver få en ökad medvetenhet om hygienens betydelse för att förebygga smittspridning.
Smittskydd och Vårdhygien i Västra Götaland och Skåne har funnit flera brister i samband med utredningarna. Man har särskilt lyft två punkter som brustit i båda verksamheterna och kunnat resultera i smittspridning av MRSA. Den ena var bristen på hygienrutiner och den andra var avsaknad av sårodling.

Bristande hygienrutiner framgick tydligt vid den hygienrond som Vårdhygien i Västra Götaland genomförde i oktober 2011 på den vårdcentral som lex Maria-anmäldes. Bland annat genomfördes såromläggningar på sjuksköterskeexpeditioner under trånga förhållanden, där omläggningsmaterial förvarades i skåp inne på rummet. I skåpet förvarades höggradigt rent material i öppna förpackningar tillsammans med bland annat pärmar och broschyrer. På rummet fanns även omläggningsvagnar med öppna förpackningar med omläggningsmaterial samt använda salvtuber. Materialet plockades fram och innehållet i salvtuberna klämdes ut under pågående omläggning. Det saknades hållare för handskar och förkläden på en del expeditioner. Sårodlingar togs sällan, inte ens inför antibiotikabehandling.

Vårdhygien och Smittskydd i Region Skåne har vid hygienrond noterat motsvarande brister, men har även lyft fram problematiken runt sårvård som en riskutsatt verksamhet. Sår är alltid mer eller mindre koloniserade med bakterier och patienter med sår som kräver behandling och omläggning i vården utgör därför en risk att både sprida och förvärva bakterier. Eftersom en stor del av sårvården idag sköts inom primärvården är det oroande att vårdhygien verkar vara ett eftersatt område på många håll inom denna del av vårdkedjan.

Sammanfattningsvis vill vi med dessa exempel peka på att smittspridning kan ske i primärvården och att i synnerhet sårmottagningarna utgör en miljö med stor risk för smitta. Att tillämpa basala hygienrutiner samt att ha goda vårdrutiner är betydelsefullt för att förebygga smittspridning. För att hitta nya fall och på så sätt snabbt kunna sätta in åtgärder för att förebygga spridning är det även viktigt att ta sårodling, i synnerhet inför antibiotikabehandling.

/Eva Lindhusen Lindhé, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Uddevalla, Västra Götaland.

/Margareta Olsson, smittskyddssjuksköterska, Smittskydd Uddevalla, Västra Götaland.

/Aino Kempe, hygiensjuksköterska, Vårdhygien NU-sjukvården, Västra Götaland.

/Eva B. Gustafsson, biträdande smittskyddsläkare, Smittskydd Skåne, Skåne.

/Eva Melander, med dr, överläkare, Vårdhygien Skåne, Labmedicin Skåne.

/P. J. Hugo Johansson, docent, överläkare, Vårdhygien Skåne, Labmedicin Skåne.

/Emily Sellström, handläggare, Smittskyddsinstitutet.

/Inga Zetterqvist, hygiensjuksköterska, Smittskyddsinstitutet.

/Olov Aspevall, överläkare, Smittskyddsinstitutet.